Långvarig fosterhemsvård jämfört med nationell adoption

– vad säger svensk forskning om utfall på lång sikt?

 

Bo Vinnerljung, senior professor, institutionen för socialt arbete, Stockholms Universitet

 

Bakgrund

Svenska socialarbetare verkar generellt vara skeptiska till adoption av barn som placerats i fosterhem[1] (Socialstyrelsen, 2014). Detta gäller också deras kollegor i Danmark och Norge. I dessa två länder finns – till skillnad från Sverige – lagstiftning som tillåter adoption av långtidsplacerade fosterbarn, utan föräldrars samtycke. Men den lagen används mycket sällan (Bryderup et al, 2017).

 

Går vi tillbaka till 1950-1970-talen var det betydligt vanligare att fosterföräldrar adopterade placerade barn, med stöd från socialarbetarna. I Bohman och Sigvardssons klassiska studie (av 600 barn som aktualiserats för adoption vid födseln men där runt 1/3 blev kvar hos mamman, 1/3 blev adopterade och 1/3 växte upp i fosterhem) var 70 procent av fosterbarnen adopterade av sina fosterföräldrar vid 7 års ålder (Bohman & Sigvardsson, 1990; se översikt i Vinnerljung 1996a, -b).

 

Men under dessa decennier var det långt från alla fosterföräldrar som ville adoptera ’sina’ barn när de fick möjlighet. I en aktstudie av drygt 100 långtidsplacerade Malmöbarn födda 1958-1967, som jag gjorde i samband med min avhandling, var det vanligare att fosterföräldrar tackade nej till erbjudande om adoption än att de sa ja (Vinnerljung, 1992).

 

I början av 1990-talet vistades Richard Barth, en ledande amerikansk barnavårdsforskare, under ett år på Socialhögskolan i Stockholm. Ett av hans arbeten från tiden i Sverige var en studie där han jämförde svenska och amerikanska socialarbetares attityder till adoption av fosterbarn. Han var mycket förvånad över att de svenska socialsekreterarna verkade vara negativa till adoption, till och med i fall där ursprungsföräldrarna hade lämnat medgivande därtill (Barth, 1992). Jag vill inte spekulera i vad som ligger bakom denna stora attitydförändring bland svenska socialarbetare (generationsskifte?), eftersom jag har inga data som kan hjälpa mig. Men jag kan konstatera att det fanns inget empiriskt stöd från forskningen för denna omsvängning. I artikeln görs en genomgång om vad vi vet från svenska studier om långsiktiga utfall av långvarig fosterhemsvård, jämfört med nationell adoption. Vi vet faktiskt en hel del, särskilt jämfört med forskning i andra länder. Det finns huvudsakligen två skäl till detta: det första är våra nationella register och det andra är Mikael Bohman och hans kollega Sören Sigvardsson.

 

Bohman och Sigvardsson

Än idag imponeras forskarvärlden av Bohmans och Sigvardssons banbrytande arbeten. Jämförelser av de barn som adopterades och de som blev fosterbarn i späd ålder visade att de adopterade hade genomgående bättre kognitiva, beteenderelaterade och sociala utfall vid 11, 15 och 18 års ålder, samt som unga vuxna (Bohman & Sigvardsson, 1980a; översikt i Vinnerljung 1996a, -b). Forskarna menade i en artikel i Socionomen att dessa resultat inte kunde förklaras av olikheter i föräldrabakgrunden för de två grupperna (Bohman & Sigvardsson, 1980b).

 

Svenska registerstudier

Men det finns skillnader mellan svenskfödda adopterade och jämnåriga som växt upp i fosterhem. I registerstudier av alla födda i Sverige 1972-1981 fann Anders Hjern, Marie Berlin och jag att det var betydligt vanligare att fosterbarnen hade ursprungsföräldrar med indikationer i våra register på missbruk och psykisk sjukdom (Vinnerljung et al, 2010). Dessa faktorer måste man rimligen ta hänsyn till när man analyserar och jämför utfall på lång sikt mellan adopterade och långvarigt placerade fosterbarn, bland annat utifrån vad vi vet om genetiska faktorers betydelse för barns utveckling.

 

Det gjorde vi i Socialstyrelsens Social Rapport 2010 (Vinnerljung et al, 2010). I en lång rad jämförelser tog vi dessutom hänsyn till förekomst av dåliga skolprestationer i årskurs 9 (= tillhörde 1/6 i den jämnåriga befolkningen med sämst betyg i hela landet). Nedan sammanfattas dessa jämförelser i tabeller. Resultaten redovisas i Relativa Risker (RR), vilket är det vanligaste sättet att visa resultat från regressionsanalyser, analyser som tar hänsyn till olikheter i ett antal bakgrundsfaktorer mellan flera grupper. Exempel är köns- och åldersfördelning, förekomst av psykisk sjukdom eller missbruk hos ursprungsföräldrarna. När vi justerar för olikheter i bakgrundsfaktorerna innebär det att vi säger t ex ”Om köns- och åldersfördelning var de samma och det var lika många adopterade som fosterbarn med missbrukande ursprungsföräldrar – finns det då några skillnader i utfall på lång sikt?”

 

När vi använder RR (relativa risker) har referensgruppen alltid RR=1. Om en annan grupp har RR=2 för t ex narkotikamissbruk, innebär det att det är dubbelt så många (100% fler) med narkotikamissbruk i gruppen. ’Höga överrisker’ är – grovt sett – när RR är högre än 2. I tabellen nedan är referenspopulationen alla bosatta i Sverige, födda 1972-1979, som inte blev placerade i dygnsvård, som inte fick kontaktperson/-familj eller blev adopterad under uppväxten. Från gruppen adopterade har vi tagit bort alla styvföräldraadoptioner och ett fåtal adoptioner från långvarig familjehemsvård (i tonåren).

 

Det första vi fann var att fosterbarnen klarade sig betydligt sämre i utbildningssystemet. Även efter att vi tagit hänsyn till resultat på kognitiva tester vid mönstringen, hade fosterbarnen (pojkarna) dubbelt så hög risk att vid 26 års ålder bara ha grundskoleutbildning, och inget mer, jämfört med andra jämnåriga (RR=1.9). De hade dessutom bara hälften så stor chans att ha skaffat sig en högskoleutbildning (RR=0,5) som jämnåriga pojkar med samma begåvning (Vinnerljung et al, 2010). Men de adopterade skiljde sig inte från andra jämnåriga i dessa avseenden.

 

Sedan undersökte vi en rad s k psykosociala utfall. I dessa analyser justerade vi också för förekomst av dåliga betyg i årskurs 9 eftersom analyser av hela befolkningen fann starka samband mellan skolbetyg i årskurs 9 och utfall på lång sikt, t ex narkotikamissbruk (Vinnerljung et al, 2010). I första kolumnen av tabellen (modell 1) nedan har vi bara justerat för olikheter mellan grupperna avseende födelseår och kön, i den andra (modell 2) har vi dessutom tagit hänsyn till olikheter i förekomst av missbruk och psykisk sjukdom hos ursprungsföräldrarna samt förekomst av dåliga betyg i nian. Analyserna grundar sig på ca 900.000 i referenspopulationen, nästan 7.000 långvarigt fosterhemsplacerade och ca 1.100 nationellt adopterade. ”i.s.” i tabellen betyder att det finns ingen statistiskt signifikant skillnad jämfört med referenspopulationen (d v s ’vanliga’ svenskfödda jämnåriga).

 

Tabell 1: Risk för ogynnsamma utfall i olika befolkningsgrupper. Personer födda 1972-1979

Utfall/grupp	Modell 1/RR	Modell 2/RR
Självmord efter åk 9
Referenspopulation	1	1
Svenskfödda adopterade	2.6	i.s.
Långvarigt fosterhemsplacerade	6.4	2.7
Självmordsförsök efter åk 9
Referenspopulation	1	1
Svenskfödda adopterade	2.2	i.s
Långvarigt fosterhemsplacerade	6.2	2.0
Nark missbruk fr o m 20 årsdagen
Referenspopulation	1	1
Svenskfödda adopterade	1.7	i.s.
Långvarigt fosterhemsplacerade	6.8	2.0
Alk missbruk fr o m 20-årsdagen
Referenspopulation	1	1
Svenskfödda adopterade	1.7	i.s.
Långvarigt fosterhemsplacerade	4.8	1.8
Allvarlig kriminalitet
Referenspopulation	1	1
Svenskfödda adopterade	1.7	i.s.
Långvarigt fosterhemsplacerade	7.5	2.3
Lever på ek bistånd vid 25 år
Referenspopulation	1	1
Svenskfödda adopterade	1.7	i.s.
Långvarigt fosterhemsplacerade	9.7	3.3

Cox regression, konstant persontid. Modell 1 justerad för kön och födelseår. Modell 2 dessutom för låga betyg i åk 9 samt indikation på missbruk och psykisk sjukdom hos ursprungsföräldrarna. Se Vinnerljung et al, 2010 för detaljerade variabeldefinitioner.

 

Vi ser i Modell 1 att det finns mycket stora skillnader mellan adopterade och fosterbarn, när vi i analysen bara tar hänsyn till skillnader i ålders- och könsfördelning. Båda grupperna klarar sig sämre än ’vanliga ungdomar’ i samma ålder, de adopterade lite sämre och fosterbarnen mycket sämre. När vi i Modell 2 tagit hänsyn till olikheter i skolbetyg och föräldrabakgrund skiljer sig de adopterade inte från andra jämnåriga i något utfallsmått, medan fosterbarnen fortfarande klarat sig sämre i alla.

 

Vi kontrollerade inte för ålder vid placering i fosterhem/adoptivhem. Vi vet från en lång rad adoptionsstudier att högre ålder vid adoption har samband med sämre utfall (t ex Hjern et al, 2002; Lindblad et al, 2003). Men det gjorde vi i nästa studie där vi jämförde 900 svenskfödda adopterade med 3.100 långvarigt placerade fosterbarn – alla födda 1972-1981 med den bakgrunden  - avseende skolprestationer, utbildning, resultat på kognitiv test vid mönstringen (bara pojkar) samt mottagande av ekonomiskt bistånd vid 25 års ålder (Vinnerljung & Hjern, 2011). De svenskfödda adopterade hade alla initialt blivit placerade i social dygnsvård men hade blivit adopterade före 7 årsdagen. I analyserna kunde vi justera för en rad olikheter: ålder, kön, ursprungsmammans utbildning, indikation på psykisk sjukdom och missbruk hos mot och hos far samt ålder vid (första) placering i dygnsvård. Mig veterligt är detta fortfarande den största och mest detaljerade studien där långsiktiga utfall för fosterbarn och nationell adopterade jämförs.

 

Vi fann att fosterbarnen hade rejält sämre skolbetyg (genomsnitt) och resultat på begåvningstesterna vid mönstringen, även efter att vi i analyserna hade justerat för de många bakgrundsfaktorerna som nämns ovan, inklusive ålder vid placering. Övriga resultat visas i tabell 2 nedan.

 

Tabell 2. Jämförelser fosterbarn/svenskfödda adopterade. Adopterade är ref grupp (RR=1)

Utfall	Modell 1/RR	Modell 2/RR
Dåliga betyg i åk 9	1.6	1.5
Bara grundskola vid 26 års ålder	1.6	1.5
Högskoleutbildning vid 26 års ålder	0.4	0.5
Något ek bistånd vid 25 års ålder	2.4	1.8
Lever på ek bistånd vid 25 års ålder	3.6	2.8

Cox regression, konstant persontid. Modell 1 justerad för kön och födelseår. Modell 2 dessutom för ursprungsmammans utbildning, indikation på missbruk och psykisk sjukdom hos ursprungsföräldrarna och ålder vid första placering i social dygnsvård Se Vinnerljung & Hjern, 2011 för detaljerade variabeldefinitioner.

 

Fosterbarnen klarade sig sämre i alla utfallsmåtten, även efter justeringar för bakgrundsfaktorerna. Skillnaderna mellan estimaten i Modell 1 och 2 är inte så stora. Resultaten visar att skillnaderna mellan fosterbarnen och de adopterade inte kan förklaras med att de adopterade kom till sina nya föräldrar tidigare än fosterbarnen, inte heller av att fosterbarnen hade mer belastade ursprungsföräldrar.

 

År 2018 publicerades en studie om depression i vuxen ålder (25-40 år) där mina kollegor och jag jämförde risker mellan långtidsplacerade fosterbarn (snitt över 15 års tid i samhällsvård före vuxen ålder) och adopterade (Hjern et al, 2018). Fosterbarnen hade högre förekomst och risk för både förskrivning av antidepressiva läkemedel och för sjukhusvård med depression som diagnos, jämfört med svenskfödda adopterade (och utlandsfödda adopterade). Detta gällde särskilt den mer allvarliga utfallsindikatorn ’Vård på sjukhus’ och kvarstod efter vi justerat för skillnader i ålder, kön, bostadsort (landsbygd/stad), genomsnittligt betyg i årskurs 9, inkomst och anknytning till arbetsmarknaden. Vi såg också tydligt i analyserna att risken för depression ökade med ålder vid placering för de adopterade – men inte för fosterbarnen. Överrisken för dem var i stora drag densamma oavsett hur gamla de var vid första placeringen i dygnsvård (dessa data om samband med ålder vid placering är opublicerade). Vår slutsats var att adoption i förskoleåldern verkade vara en skyddande faktor mot depression i vuxen ålder för socialt utsatta barn.

 

Syskonstudie

Den sista i raden av svenska studier om adoption jämfört med långvarig fosterhemsvård är en syskonstudie (Hjern et al, 2019). Men i denna studie ställde vi frågan om adoption efter långvarig fosterhemsvård verkade göra någon skillnad, jämfört med långvarig fosterhemsvård utan adoption. Att syskon har så olika öden är självklart ovanligt. Bland alla svenskfödda 1973-1982 fann vi dock

-          194 barn från 161 familjer som hade varit i fosterhemsvård minst fem år före trettonårsdagen och som aldrig blev adopterade

-          deras 177 syskon på mödernet som också hade varit i vård minst fem år före tonåren men som hade blivit adopterade före 13-årsdagen

 

Vi undersökte en lång rad utfall i vuxen ålder, både sociala och hälsorelaterade. I de analyser som redovisas i tabell 3 nedan använde vi en regressionsmetod som höll ursprungsfamiljen konstant, det vill säga alla jämförelser gjordes mellan syskon inom samma familj och sedan aggregerades dessa skillnader[2]. Vi justerade dessutom analysen för skillnader mellan syskonen avseende kön, födelseår, ålder vid första placeringen i dygnsvård och tid i dygnsvård före 13-årsdagen. Om alla de här faktorerna var de samma, fanns det då några skillnader mellan syskongrupperna?

 

Tabell 3: Utfall för de långtidsvårdade fosterbarnen som inte blev adopterade jämfört med deras syskon som blev adopterade före 13-årdagen. Adopterade syskon är ref grupp (OR=1)

Utfall	OR (oddskvot)
Bara grundskola 2012	1.9
Högskoleutbildning 2012	0.4
I arbete november 2012	0.4
Låg inkomst (lägsta 1/5 i landet) 2012	2.5
Något ekonomiskt bistånd 2012	1.6
Lagförd för brott efter 18-årsdagen	7.9
Allvarlig kriminalitet efter 18-årsdagen	8.1
Förtidspension 2012	2.6
Psykiatrisk sjukhusvård efter 18-årsdagen	1.8
Läkemedel mot ångesttillstånd	1.5
Antidepressiva läkemedel	1.7
Självmord/självmordsförsök	2.4
Sjukhusvård med alk missbruksdiagnos	3.2
Indikation på nark missbruk	1.1

Obs Alla analyserna är justerade för kön, födelseår, ålder vid första placering i dygnsvård och tid i dygnsvård före 13-årsdagen.

 

Som framgår av tabellen har syskonen som aldrig blev adopterade klarat sig sämre i alla avseenden, undantaget indikationer på narkotikamissbruk (straffad för narkotikarelaterade brott eller vårdad på sjukhus med nark-missbruksdiagnos). Skillnaderna är dessutom mycket stora för kriminalitetsmåtten. Vi analyserade dessutom våra data i en annan regressionsmodell och fick i stort sett samma resultat. Slutligen gjorde vi sensitivitetsanalyser, d v s vi undersökte hur troligt det var att våra resultat kunde förklaras av icke-observerade variabler – hur stabila var egentligen våra resultat? Vi fann att de var relativt robusta. Adoptionen efter många år i fosterhemsvård verkade göra påtaglig skillnad.

 

Nu kan det så klart finnas selektionsfaktorer som påverkat resultaten, t ex att de barn som blev adopterade var mer välfungerande än syskonen som inte blev det. Jag tror – utan att ha data i detta material som stöder min hypotes - att den viktigaste selektionsfaktorn var en annan: de syskon som blev adopterade växte upp hos fosterföräldrar som ville adoptera dem.

 

Diskussion

I ett internationellt perspektiv är alla de studier som jag refererat i artikeln ovanliga, till och med mycket ovanliga. Bohman och Sigvardssons arbeten citeras fortfarande ofta i internationell vetenskaplig litteratur. De nationella register som finns i de nordiska länderna möjliggör forskning som är svårt att replikera i andra länder. Alla våra studier – inklusive de som publicerades i Social Rapport - är hårdhänt granskade i s k ’peer reviews’ av andra forskare. Men studierna är inte perfekta, liksom alla andra studier har de sina brister. Det viktigaste är att de tydligt pekar i samma riktning, oavsett tid, urval, design och metodologiska analysmetoder: svenskfödda adopterade klarar sig rejält bättre på lång sikt än barn som växer upp som fosterbarn.

 

Det kan finnas goda skäl att vara tveksam till adoption av fosterhemsplacerade barn, framförallt om det gäller adoption utan föräldrars samtycke. Det är det största ingreppet man kan göra i föräldrarättigheten, och det är slutgiltigt. Flera utredningar i Sverige har hittills avvisat tanken att lägga till ´tvångsadoption’ till svensk lagstiftning. Frågan om adoption eller inte rör i allt väsentligt en mycket liten grupp barn: de som placeras i tidig ålder och som blir var i vården under många år. Socialstyrelsen har på senare tid uppmuntrat socialtjänsten till att i ökad utsträckning verka för adoption av dessa barn och barn som förlorat sina föräldrar (Socialstyrelsen, 2014, 2020). Frågan är dock hur många fosterföräldrar som vill adoptera (jämför oviljan att medverka till vårdnadsöverflyttningar, se Socialstyrelsen, 2006)

 

Men om svenska socialarbetares skepsis mot adoption av fosterbarn grundas i omsorg om barnens utveckling – då är det helt enkelt fel. Inga data stöder en sådan uppfattning.

Referenser

 

Barth R (1992). Child welfare services in the United States and Sweden: Different assumptions, laws and outcomes. International Journal of Social Welfare, 1, 36-42.

 

Bohman M & Sigvardsson S (1980a). Negative social heritage. Adoption & Fostering, 101, 25-31.

 

Bohman M & Sigvardsson S (1980b). Umeåundersökning; Barn i fosterhem klarade sig sämst. Socionomen, #19/1980, s 8-9-

 

Bohman M & Sigvardsson S (1990). Outcome in adoption: Lessons from longitudinal studies. I D Brodzinsky & M Schechter (red), The psychology of adoption (s 93-107). Oxford, UK: Oxford University Press.

 

Bryderup I, Engen M & Kring S (2017). Familiepleje i Danmark. Århus: Klim.

 

Hjern A, Lindblad F & Vinnerljung B (2002). Suicide, psychiatric illness, and social maladjustment in intercountry adoptees in Sweden: a cohort study. The Lancet, 360, 443-448.

 

Hjern A, Palacios J & Vinnerljung B (2018). Can adoption at an early age protect children at risk from depression in adulthood? A Swedish national cohort study. BMJ Paediatrics Open; E-publ: 2018 2:e000353. doi:10.1136/bmjpo-2018-000353

 

Hjern A, Vinnerljung B & Brännström L (2019). Outcomes in adulthood of adoption after long-term foster care: A sibling study. Developmental Child Welfare. E-publ: doi.org/10.1177/2516103218815702

 

Lindblad F, Hjern A & Vinnerljung B (2003). Intercountry adopted children as young adults – a Swedish cohort study. American Journal of Orthopsychiatry, 73, 190-202.

 

Socialstyrelsen (2006). Vårdnadsöverflyttningar för barn placerade i familjehem. Stockholm: Socialstyrelsen/Länsstyrelserna.

 

Socialstyrelsen (2014). Nationella adoptioner av barn i familjehem. Stockholm: Socialstyrelsen.

 

Socialstyrelsen (2020). Nationell adoption. Handbok för socialtjänsten. Stockholm: Socialstyrelsen.

 

Vinnerljung B (1992). 235 syskon med olika uppväxtöden – en retrospektiv aktstudie. Lunds Universitet: Meddelanden från Socialhögskolan 1992:5.

 

Vinnerljung B (1996a). Svensk forskning om fosterbarnsvård. Stockholm: Liber Utbildning/CUS.

 

Vinnerljung B (1996b). Fosterbarn som vuxna. Akad. avhandl. Lund: Arkiv Förlag.

 

Vinnerljung B, Berlin M & Hjern A (2010) . Skolbetyg, utbildning och risker för ogynnsam utveckling hos barn’. I Socialstyrelsen Social Rapport 2010, kap 7, s 227-266. Stockholm: Socialstyrelsen.

 

Vinnerljung B & Hjern A (2011). Cognitive, educational and self-support outcomes of long-term foster care versus adoption. A Swedish national cohort study, Children and Youth Services Review, 33, 1902-1910.